奉节医保政策问答（第一期）——居民参保待遇篇
具体体现在四个方面：
我国居民医保2025年度缴费标准为每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。
所有参保群众都能享受国家普惠性参保财政补助，参保是自己交小头，国家补大头。对于符合条件的困难群众，国家还资助参保。
参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险报销，且大病住院无需申请自动报销。
除特殊情况外，参保人无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医疗机构可以享受直接结算的便捷，还可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医直接结算。
二、我现在参保缴费了，有哪些待遇可以享受？
政策范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。以重庆市为例，居民医保一档参保人员在三级、二级、一级定点医院发生的医保政策范围内费用，医保基金分别按50%、70%、80%比例支付，二档参保人员在一档基础上相应提高5个百分点。
普通门诊、特殊疾病及“两病”门诊用药均可保障。重庆市在做好住院保障基础上，将治疗周期长、健康损害大、费用负担重的特殊疾病门诊费用纳入基金支付，其中恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析等一类特殊疾病可参照住院管理和支付。参保居民在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用，医保基金按一级医疗机构60%、二级医疗机构40%的比例，实行限额报销。
无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。
生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。近年来，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院积极生育支持政策，指导各地持续加强生育医疗费用保障，各地保障水平也在稳步提升。
建立中断参保约束机制。自2025年起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，对未在居民医疗保险集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期；连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费修复标准执行缴费当年居民医疗保险一档个人缴费标准，断保期间发生的医疗费用不纳入医疗保险基金报销。对居民医疗保险断保人员再参保缴费的，每断保1年，降低居民大病保险最高支付限额4000元，累计降低总额度不超过居民大病保险原封顶线的20%。
建立连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对连续参加居民医疗保险满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高大病保险最高支付限额4000元。对当年医疗保险基金零报销且次年正常参保缴费的居民医疗保险参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过大病保险原封顶线的20%。参保居民当年发生大病保险报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度在次年清零。断保之后再次参保缴费的，连续参保缴费年数重新计算。
断缴1年：李阿姨2025年没参保，2026年才参保，即使在2025年底的集中参保期参保，参保后仍将有3个月的固定待遇等待期，需4月才能享受医保待遇。
断缴2年：李阿姨2025年、2026年都没参保，2027年再参保，她的待遇等待期就是4个月。其中，3个月的固定待遇等待期+1个月的变动待遇等待期。
以此类推，断保时间越长，等待期就会越长。
END
来源：县医保局
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